《清单革命》读书笔记 – 高效提高工作效率 – 阿图· 葛文德

Atul Gawande是麦克阿瑟（MacArthur）研究员，波士顿布里格姆妇女医院的外科医师和哈佛医学院副教授。

世界上一些训练有素且受人尊敬的专业人员都依靠这份卑微的清单来使他们井井有条，摆脱困境。现在，科学知识的巨大进步淹没了许多领域的从业人员，以至于他们犯了定期但经常可以避免的错误。波士顿的外科医生Atul Gawande记录了他对航空，建筑和投资行业的研究如何帮助塑造了世界卫生组织生产的两分钟，每分19点的手术清单，该清单已挽救了全球无数生命。Gawande的书虽然不是设计成如何使用手册，但它提供了示例清单，说明性示例以及大量可供参考的食物，供你思考如何创建和调整适合你工作和组织使命的清单。

• 有两个因素可以解释人为错误：“无知和无能”。
• 之所以存在无知，是因为人们对世界及其运作方式仍有很多了解。当知识存在但人们没有正确运用知识时，便会发生无能。
• 科学赋予专业人士超出其有效使用能力的能力。
• 许多专业领域“对于一个人来说，已经成为太多飞机。”
• 航空业早在1935年就了解到，驾驶现代飞机需要勤奋地使用特定的清单，概述甚至是平凡的程序。
• “ Master Builder”的消亡促使建筑师，工程师和承包商创建了高度成熟的书面清单和通信标准系统。
• 快速做出生死攸关的决定的压力困扰着医疗专业人员。
• 即使对于训练有素的专家来说，在许多医疗程序中“正确地采取步骤”也是“极其困难的”。疏忽大意可能致命。
• 在2009年初，世界卫生组织制定了一份两分钟的19分清单，此清单已避免了无数的外科手术并发症和死亡。
• 专业人士必须抛开自我，接受人类的谬误并使用他们的清单。

“极端复杂性问题”

人们喜欢认为自己完全掌控了自己的世界，但通常，他们必须应对失败。这种失败的部分原因是哲学家塞缪尔·戈罗维兹（Samuel Gorovitz）和阿拉斯代尔·麦金太尔（Alasdair MacIntyre）所说的“必然的谬误”。也就是说，尽管科学取得了进步，但人们追求的某些努力“根本超出了”人类的能力。在成就卓著的领域，例如建造摩天大楼，预测恶劣的天气和进行救生手术，即使专家也必须谦虚地承认高级培训和多年经验的局限性。

“世界和宇宙的许多地方-并将继续-处于我们的理解和控制之外。”

基于错误的失败的发生有两个原因：“无知和无能”。无知源于人们对世界及其运作方式仍有很多了解。当知识存在但人们没有正确运用知识时，便会发生无能。例如，在医学上，研究已经阐明了惊人数量的有关人类健康的知识，以至于无能和无知一样成为一个大问题。此外，有时问题是“’能力’-确保[一致地]正确地应用知识。”

“我们所知的数量和复杂性超出了我们个人正确，安全或可靠地提供其收益的能力。知识既救了我们，也给我们增加了负担。”

尽管技术日新月异，但在每个需要“掌握复杂性和大量知识”的领域，每天都会发生错误。想想所有引起新闻的失误：医疗失误，软件设计不佳，法律错误，财政制度陷入困境，恶劣的天气灾害处理等等。“无知的失败”更容易原谅，但是当其他人没有适当地利用现有知识从而造成伤害时，大多数人会感到愤怒。受过训练，勤奋，敬业的专业人员在各个领域定期且经常犯可避免的错误。该解决方案可能看起来“很简单”，请使用清单。

清单

一个三岁的女孩掉入奥地利阿尔卑斯山附近的一个冰冷的池塘，在水下30分钟后才被父母发现，然后将她拉上岸并开始进行心肺复苏术。八分钟后，当救援人员到达时，她的体温为66°F（19°C），没有生命迹象。尽管如此，医务人员还是将她空运到了当地的一家小型医院，尽管她已经90分钟没有生命，但还是有一支外科手术团队将她切入胸腔。机器保持她的血液流动，当她的体温在六个小时后恢复到正常水平时，医生进行了心脏搭桥手术。两天内，除大脑外，所有器官均恢复正常。她昏迷了一个多星期。经过广泛的康复，到她的第五个生日，她完全恢复了正常。

清单”提供了一种认知网络。他们抓住了我们所有人固有的心理缺陷，即记忆力，注意力和彻底性的缺陷。”
1935年10月，美国陆军航空兵团要求飞机制造商竞争制造“下一代远程轰炸机”。波音的设计占主导地位。每个人都认为试飞仅仅是手续。但是，在平稳起飞的几分钟后，巨型四引擎299型飞机失速了，“坠毁在火热的爆炸中”。死于坠机事故的资深飞行员忘记了释放锁。一些试飞员没有要求重新设计飞机或训练，而是制定了一份清单，供传单在起飞期间进行检查。只是要求他们使用索引卡大小的清单，使波音公司免于破产，并将299型变成了与纳粹德国作战的B-17轰炸机。在180万英里的飞行里程中，B-17从未发生过事故。

“专业是有价值的，但最肯定的是不够的。”

许多专业人员，包括医务人员，律师，建筑师，消防员和警务人员，都面临着与1935年的试飞员相同的问题：他们的工作“已经变得太多了，无法让一个人飞行。” 在复杂的环境中，专业人员经常面临两个关键挑战：要记住的信息太多，要关注每个细节的精力太多。无论是建造摩天大楼还是购买配方食材，如果你“只缺少一件关键的事情，那么你也可能没有付出任何努力”。清单可以有所作为。

“主建造者的终结”

从中世纪到20世纪中叶，“大师建造者”（Master Builders）设计，设计和建造了大型结构。这些工匠统治了从概念到完成的整个建筑过程。但是，今天在建筑各个方面的进步“使任何人都无法掌握它们。” 建筑专业分为建筑师，工程师和承包商，每个专业都有专业和子专业。这些专业人员知道他们“没有差错的余地”并且没有“失败是没有选择的”，因此开发了一种方法，可以使用复杂的书面清单系统对施工过程的每个步骤进行协作。

“你希望人们确保正确处理愚蠢的东西。但是，你还需要留出一些技巧和判断力，并有能力应对在此过程中出现的意外困难。”
无论多么小，没有人授权或执行一项任务，而无需检查先前的任务是否完成。承包商使用大型壁挂式纸质海图，以可视方式跟踪每个小步骤，并使用项目管理软件和通信系统。这就是现在的行业标准。2003年的一项研究指出，“平均每年仅发生20例严重的[美国]建筑故障……每年可避免的故障率低于0.00002％。” 清单工作。

想法

建筑的一个“特别诱人的方面”是建设者将权力推给实地执业者，以应对突发事件。相反，大多数中央政府为其下属制定清单，但不愿让这些人员做出重大决定。正如卡特里娜飓风所证明的那样，清单是为了组织和监督例行任务，而不是在危机中运作。尽管情况恶化，但联邦紧急事务管理局官员仍拒绝放弃指挥控制管理。他们应该将决策“推到中心之外”。

“我们适应速度有多么缓慢的证据是重复或有缺陷或完全不协调的患者护理率极高。”

零售巨头沃尔玛做对了。卡特里娜飓风过后，该公司立即授予其当地商店经理充分的权限，允许他们竭尽所能。有些人把全部库存交给了需要紧急物资的人。有些人只是使用“粗纸条信用系统”来跟踪急救人员的食物，工具和睡袋。高级管理人员较少关注发布订单，而更多地关注沟通。教训是，复杂，不确定的情况（当没有人或中央机构可能知道所有必须知道的情况时）要求采用两管齐下的机制，以确保没有人错过“愚蠢但至关重要的东西”，并且人们一直在与他们交谈彼此解决危机。

“第一次尝试”

2006年，加入国际世界卫生组织（WHO）小组以应对与外科手术有关的日益增长的危险之后，外科医生Atul Gawande博士及其研究小组发现，在全球范围内，手术并发症导致至少700万人死亡和每年一百万的残疾。世卫组织希望“通过手术可以显着，廉价且显着减少总体并发症。” 该小组拒绝了不可行的补救措施，但是一项有关使用检查表改善健康状况的研究说服他们走了这条路。

“一种错误类型可能会影响成千上万种错误，但是由于它通常一次只触碰到一个人，因此我们往往不那么努力地寻找解释。”
在一个案例中，现场工作人员在巴基斯坦卡拉奇的贫困地区分发了抗菌肥皂条，教居民如何使用该肥皂作为个人卫生，食物制备和育儿六种日常工作清单的一部分。在为期一年的试验中，儿童腹泻减少了52％，肺炎减少了48％，皮肤脓疱病减少了35％。有趣的是，参与者已经在家中使用了香皂，但是使用不正确或使用频率不够。

“仅在清单上打勾并不是最终目的。拥抱团队合作和纪律的文化是。”
另一个使世卫组织小组信服的例子是在哥伦布儿童医院初次阑尾切除术切口之前使用的简短检查表，在那里三分之一以上的患者“未能在正确的时间获得正确的抗生素”。护士通常在手术刀上放置一个刻有“清除起飞”字样的小金属帐篷，并被赋予新的权力，即使省略了一个步骤也可以停止外科医生，从而有效地分配了力量。三个月后，89％的患者及时获得了正确的抗生素，十个月后，100％的患者接受了正确的抗生素。清单还改善了多伦多大学，约翰·霍普金斯大学和设在加利福尼亚的凯撒卫生系统医院的手术室工作环境。

“清单工厂”

资深飞行员丹尼尔·布尔曼（Daniel Boorman）花了20年时间为波音公司创建检查清单和驾驶舱控制装置，他警告说，不良检查清单“含糊不清，太长，难以使用，不切实际，并且是由骑师在不了解飞机状况的情况下制成的。他们将被部署。” 相反，好的检查表“准确，高效，至关紧要，即使在最困难的情况下也易于使用”。编制清单时，请不要在官僚机构中详细说明每一步；在你的专业术语中使用简单的词语。将你的清单放在一张纸上，并同时使用大写和小写形式（最好是无衬线）。在现实世界中测试并完善你的清单。

“我们不是为纪律而建。我们是为新颖和激动而建，而不是为细节而精心设计的。纪律是我们必须努力的事情。”

好的检查表集中于“杀手级物品”，即“最容易忽视的危险”并且人们最有可能跳过的物品。波音使用两种类型的清单：“确认确认”以验证飞行员是否已执行关键行动；波音使用“ READ-DO”指定飞行员在执行特定操作时所采取的步骤。但是，即使是最好的清单也不能强迫任何人使用它。飞行员得知他们的回忆和判断是错误的。与许多外科医生不同，优秀的飞行员应理解并接受其局限性。面对灾难时，飞行员“非常愿意”使用他们的清单。

“考试”
世卫组织小组于2007年春季在日内瓦再次开会，以消除在清单程序中花费额外时间的物品。根据国家，医院或手术的不同，一些建议的削减措施可能会改变生死攸关的生活。“世卫组织最终安全手术清单”有19项检查：麻醉前7项，切口前7项，手术后5项但仍在手术室进行。世卫组织收集了有关手术并发症的数据，并在全球八家医院，美国，加拿大，英国和新西兰等高收入国家的四家医院以及菲律宾，约旦，印度和中低收入国家的四家医院中对清单进行了测试。坦桑尼亚。在2008年春季，所有八家医院都对其员工进行了教育，并实施了两分钟，19个项目的清单。“尽管有很多阻力，

“清单绝对不能成为阻碍而不是帮助的僵化任务。即使是最简单的，也需要经常进行重新检查并不断完善。”

使用清单仅三个月后，术后重大并发症减少了36％；死亡47％；感染率将近50％；和后续手术以纠正问题，减少了25％。在4,000名患者中，只有277名出现严重并发症，而检查前统计中有435名患者。世卫组织的清单“使150多人免遭伤害，其中27人免于死亡。” 对250多名OR员工的后续调查显示，有80％的人发现该清单易于使用，而78％的人认为该清单可以防止手术失误。

“清单的时代”

到2009年底，超过12个国家承诺在其医院中使用清单。美国20个州的医院协会保证跟踪检查清单的使用结果；美国采用或计划采用清单的医院中有10％；在全球范围内，有2,000多家医院在使用它们。清单提供了“不仅在医学领域，而且在几乎所有方面的机会”。例如，对三位成功投资者的访谈显示，每个人都将自己的成功归因于根据自己的经验和受尊敬的同伴的经验使用清单。沃伦·巴菲特（Warren Buffett）还使用“心理清单程序”。

最终，清单只是一种帮助。如果没有帮助，那是不对的。但是，如果确实如此，我们必须准备好接受这种可能性。”
但是人们的纪律不是很严格，因此在其他领域引入检查表纪律的努力一直是艰巨的任务。很少有研究可以检查“在教学，法律，政府计划，金融业或其他方面”的失败。当相同的错误不断发生时，就该采取不同的对策：尝试检查清单。